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訪問整備お見積りフォーム

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▼お客様情報▼
氏名 (姓)
(名)
氏名(フリガナ) (姓)
(名)
電話番号
メールアドレス @
郵便番号
ご自宅住所 ◆都道府県・市町村区・町名・番地
(例:○○県○○市○○町1−2−3)

◆建物名・号棟・号室
(例:○○マンションA棟123号室)



▼作業希望日▼
第1希望日
第2希望日
第3希望日


▼車両情報▼
メーカー名
車種名
年式
車両型式
現在の仕様
※車検書を必ず確認して、記入をお願いします。


▼取り付け商品情報▼
取り付け商品が複数ある場合は、チェックを付けてから商品情報を入力してください。

・取り付け商品1
商品区分 当店ご購入品 持込み品
商品状態 新品 中古
商品メーカー
型式・型番
取り付け商品2
商品区分 当店ご購入品 持込み品
商品状態 新品 中古
商品メーカー
型式・型番
取り付け商品3
商品区分 当店ご購入品 持込み品
商品状態 新品 中古
商品メーカー
型式・型番
取り付け商品4
商品区分 当店ご購入品 持込み品
商品状態 新品 中古
商品メーカー
型式・型番
取り付け商品5
商品区分 当店ご購入品 持込み品
商品状態 新品 中古
商品メーカー
型式・型番
※持込み・中古商品の商品不良に関して、当社は一切の責任を負いかねます。
 また、持込み・中古商品で取り付けできない商品もございますので、予めご了承ください。


▼お支払方法▼
<お支払い方法について>
・「前払い」をお選び頂く場合、お支払い方法は「カード払い(分割)」か「口座振込」からお選び頂けます。
・「後払い」をお選び頂く場合、お支払い方法は「カード払い(一括)」のみになります。
支払方法 前払い 後払い
カード払い(一括) カード払い(分割) 口座振込


その他・ご要望
(500文字以内)


上記内容で送信する場合は、以下の「入力内容を確認する」ボタンを押してください。
info@j-dn.com